呼吸机捆绑式治疗急性呼吸窘迫综合征患者的临

2018-01-17 21:36 技术支持

  急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distressyndrome, ARDS) 是重症监护病房intensive careunit, ICU)中常见的危重症,其发病率和死亡率持续居高不下,有报道显示,国内ICU患者ARDA的发病率为17.94%;国外研究报道显示,ARDS的死亡率仍高达50%以上;在北京和上海的流行病学调查中,ARDS病死率分别为50.0% 和68.7%。机械通气是ARDS最重要的治疗手段之一,但长期持续使用呼吸机或应用不当,可引起呼吸机相关肺损伤、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP) 及肺外器官功能障碍(如低血压、休克、心律失常、肾功能不全、消化系统功能紊乱)等并发症。

  其中,VAP是ARDS机械通气患者最常见的并发症之一,也是引起患者死亡的重要原因,ARDS并发VAP患者病死率高达67%,为不伴VAP患者的3倍,并且使得医疗费用也相应增加。呼吸机捆绑式治疗措施能降低机械通气患者VAP的发生率、降低机械通气时间和ICU住院时间、降低医疗费用。现对ARDS及ARDS与VAP的关系、呼吸机捆绑式治疗措施的内容及意义、呼吸机捆绑式治疗在ARDS患者中的应用进行综述。

  ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素(如严重的感染、休克、创伤及烧伤等)引起肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤为主要表现的一系列综合征,包括呼吸窘迫、进行性低氧血症、X 线呈现弥漫性肺泡浸润等,属于急性肺损伤(acute lung injury, ALI)的严重阶段。ARDS是ICU患者中比较常见的难治性疾病,其特点是起病急骤,发展迅猛,预后极差,晚期常诱发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),死亡率高达50%以上。

  近年来的研究表明,炎症反应介导的损伤、凝血和纤溶失衡的作用、氧化还原失衡、细胞凋亡、个体差异和遗传因素等在ARDS、肺损伤的发病机制中起重要的作用。多种炎症细胞和炎性介质参与ARDS的病程进展,其中以肺内多形核细胞(PMN)巨噬细胞(PAM)为代表,炎症细胞在创伤、感染等刺激下,释放肿瘤坏死因子(TNF -α)、白细胞介素-1(IL-1)等炎症因子,导致肺损害。

  机械通气是治疗ARDS的首要方法之一。ARDS 患者在机械通气治疗过程中更容易并发VAP。Markowicz等在一项前瞻性研究中发现,机械通气患者中,确诊为ARDS的患者VAP的发生率为36.5%,而非ARDS患者VAP的发生率为23%,说明ARDS患者中VAP的发生率明显增高。ARDS并发VAP使得ICU患者死亡率明显增加;有研究显示, ARDS并发VAP患者病死率高达67%,为不伴VAP患者的3倍。另外,ARDS并发VAP使得机械通气时间明显延长,而VAP能够增加ARDS患者MODS发生和死亡的风险。究其原因,ARDS患者由于气道的高反应性、炎性介质的浸润及渗出的增加,与VAP在诊断上常常难以区分。一项回顾性研究显示,血浆CC16水平与VAP患者ALI/ARDS的发展相关,这说明两者在某些方面有着共同的病理基础。ARDS和VAP作为急救护理中两个最重要的肺部条件,都与高死亡率、医疗费用增加、严重的长期后遗症有关。

  呼吸机捆绑式治疗是指运用一组干预手段综合提高机械通气患者的治疗效果,即将多个基于证据不同的治疗方案联合在一起并实施,以改善大部分的临床结果。美国医疗卫生质量改进委员会(IHI)2004年提出的呼吸机捆绑式治疗标准主要包括:床头抬高30~45度;每日促醒,并进行拔管评估(即脱机试验);预防消化性溃疡;预防深静脉血栓形成。2007年IHI 提倡增加洗必泰对口腔的护理和持续声门下吸痰(CASS)。

  对于机械通气患者,平卧位会使胃内容物返流及误吸的风险增加,引起VAP,半卧位是一项必要的措施。Barbara等进行的一项系统评价结果显示,机械通气患者床头抬高的角度应该在20~45度之间,最好维持在30度以上,能够有利于预防VAP的发生。

  镇静中的唤醒是呼吸机捆绑式治疗关键的组成部分,即每日按计划终止镇静药,并进行脱机试验,评估是否能够脱呼吸机。研究表明,镇静药物结合每日唤醒的镇静策略可减少ICU住院时间、机械通气时间、拔管时间和并发症的发生,能够降低病死率。

  机械通气患者,由于禁食和使用抗菌药物,可致肠道屏障功能障碍和细菌移位,并发应激性溃疡,使VAP的发生率相应增加,进而引起死亡的风险,早期肠内营养和质子泵抑制剂的应用可显著降低消化性溃疡的风险。

  深静脉血栓形成会增加肺栓塞的风险,使得ICU患者并发症及死亡率增加,虽然没有证据表明单一预防DVT可降低VAP的发生率,但是将其与呼吸机捆绑式治疗其他措施联合使用时,VAP的发病率可显著降低。与传统肝素相比,低分子肝素具有较高的安全性,所以临床上推荐使用低分子肝素进行预防性抗凝治疗。

  洗必泰进行口腔护理和持续声门下吸痰(CASS)是呼吸机捆绑式治疗持续改进中的内容,Marra等在2001~2008年间的研究表明,给ICU机械通气患者分别给予呼吸机捆绑式治疗、呼吸机捆绑式治疗+洗必泰口腔护理及呼吸机捆绑式治疗+洗必泰口腔护理+持续声门下吸痰,VAP的发生率分别为16.4%、15.0%及10.4%,而患者死亡率无明显差异,说明洗必泰口腔护理和CASS与呼吸机捆绑式治疗措施联合应用能更好地预防VAP的发生。

  总之,呼吸机捆绑式治疗措施能有效减少VAP的发生率,文献报道证实,呼吸机捆绑式治疗使得VAP的发病率平均降低44.5%;另有研究显示,呼吸机捆绑式治疗可将ICU平均住院时间从13.75天降至8.36天,将平均机械通气时间从10.8天降低到6.1天,并减少住院患者医疗费用。

  目前,机械通气仍然是治疗ALI/ARDS的主要方法,可以及时、迅速、有效地纠正严重的低氧血症,可为治疗原发病争取时间和提供支持,正确、合理的选择机械通气模式,是救治ARDS成败的关键。呼吸机捆绑式治疗措施通过降低VAP的发生率,对ARDS 预后及死亡率有一定的积极作用。

  Luks指出,对于ARDS的治疗,不仅要强调肺保护通气、最佳PEEP选择通气、肺复张策略和高频通气策略等,还需要应用一些简单的临床干预方法,以改善患者的治疗效果,包括床头的高度、预防静脉血栓栓塞和胃肠道出血、在肺保护阶段明智地使用液体、镇静和自主呼吸试验,这些干预方法与呼吸机捆绑式治疗措施如出一辙。另外,脓毒症是ARDS的主要病因之一,《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》中也指出,脓毒症引发ARDS的患者行机械通气治疗,在无特别禁忌情况下应保持床头抬高30~45度以降低误吸风险和预防VAP,同时建议采用选择性口腔净化(SOD)和选择性消化道净化(SDD)方法以降低VAP的发生率。

  床头抬高和口腔护理主要目的为降低ARDS患者VAP的发生率,从而改善患者病情及预后。早期肠内营养支持可改善ARDS患者的免疫状态、降低消化性溃疡发生率及患者的死亡率。张宏伟等使用美洲大蠊提取物对ALI/ARDS患者应激性溃疡进行预防,结果显示,实验组与对照组相比,pH值、PaO2/FiO2、应激性溃疡出血发生率有明显差异,而死亡率无明显差异。抗凝方面,乌司他丁与低分子肝素联合应用,可以明显改善ARDS患者的凝血异常、减轻炎性反应、缩短机械通气时间。另有研究显示,使用低分子肝素后,患者的氧合指数得到改善,白细胞介素-6(IL-6)、纤溶酶原活化剂抑制物-1(PAI-1)、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)及患者的死亡率均降低。

  我院所进行临床研究结果显示,在ARDS机械通气患者中,应用全部呼吸机捆绑式治疗措施的患者与应用部分呼吸机捆绑式治疗措施的患者相比,前者可明显降低ARDS患者MODS的发生率及其病死率。

  对于ARDS患者,由于以往总是强调呼吸模式的选择及肺保护性通气等策略,再加上患者烦躁不安、治疗配合欠佳,往往会忽视镇静中的唤醒、消化性溃疡和DVT的预防,使得呼吸机捆绑式治疗措施没有得到有效地应用,这与医护人员对该措施的认识不足相关。另外,呼吸机捆绑式治疗虽然已在ARDS患者中得到应用,但是临床相关研究资料极少,需进一步补充完善。

  呼吸机捆绑式治疗是预防VAP的有效措施,在ARDS机械通气患者中有一定的应用价值,但是该措施的严格实施需要增加医护人员的工作量,在临床上很难达到一个好的依从性。美国250家医院415个ICU横断式调查研究显示,只有当呼吸机捆绑式治疗实施的依从性大于95%时,VAP的发生率才能明显降低。Resar等所进行的研究也证实了这一点,在纳入研究的35 个中心,VAP的发生率平均仅下降了44.5%,而只统计依从性大于95%的资料,VAP的发生率减少了58%。因此,在呼吸机捆绑式治疗今后的临床应用中,应着眼于依从性的提高,进而达到一个更好的临床结果。可以预见的是,在高依从性的前提下,ARDS机械通气患者的预后将得到极大的改善。